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萍乡市城乡居民基本医疗保险“16问”的权威答复来了!

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论坛元老

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发表于 2020-2-21 16:13:47 | 显示全部楼层 |阅读模式
关于门诊特殊慢性病


1
如何申请门诊特殊慢性病(以下简称“门慢”)待遇资格?
参保人患有以下36种慢性疾病可在慢性病鉴定定点医疗机构申请办理门诊特殊慢性病待遇,由定点医疗机构鉴定后统一交至参保地医保经办机构备案。办理次月15号后生效。
Ⅰ类,8种:(1)恶性肿瘤;(2)系统性红斑狼疮;(3)再生障碍性贫血;(4)帕金森氏综合症;(5)慢性肾功能衰竭(尿毒症期);(6)器官移植后抗排斥治疗;(7)地中海贫血(含输血);(8)血友病。Ⅱ类,28种:(9)精神病;(10)高血压病;(11)糖尿病;(12)结核病;(13)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠脉支架植入术后);(14)慢性心功能衰竭(心脏合并心功能不全Ⅱ级以上);(15)慢性房颤;(16)心肌病(原发性);(17)慢性肝炎;(18)慢性支气管炎;(19)慢性阻塞性肺疾病;(20)慢性支气管哮喘;(21)肝硬化;(22)慢性肾病;(23)脑卒中后遗症;(24)癫痫;(25)重症肌无力;(26)血吸虫病;(27)阿尔茨海默病(老年性痴呆);(28)类风湿关节炎;(29)强直性脊柱炎;(30)银屑病(牛皮癣);(31)痛风;(32)甲亢;(33)消化性溃疡;(34)艾滋病,(35)脑瘫症;(36)儿童生长激素缺乏症。
各统筹区慢性病鉴定定点机构如下:
安源区:萍乡市三医院、安源区人民医院
湘东区:湘东区人民医院、湘东区中医院、萍乡赣西医院
上栗县:上栗县人民医院、上栗县中医院(南院、北院)
芦溪县:湘雅萍矿合作医院、芦溪县人民医院、芦溪县中医院
莲花县:莲花县人民医院、莲花县妇幼保健院
开发区:市三医院二部、横板卫生院
2
“门慢”和普通门诊待遇有什么区别?
普通门诊:城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)普通门诊费用可在县级中医院、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室(社区卫生服务站)由普通门诊统筹按40%、65%和65%的比例支付,门诊统筹不设起付线,在村级定点医疗机构和县级中医院门诊接受中医药治疗设置封顶线,人均年度封顶线为当年城乡居民个人缴费标准的60%,在乡(镇)级定点医疗机构门诊就医不设封顶线。
符合规定的门慢
每个自然年度支付300元起付线后的费用可由统筹基金按比例报销(在门诊发生最高支付限额以下政策范围内的医疗费用,居民医保报销比例为一级医院70%,二、三级医院为60%)。慢性病年度内最高支付限额Ⅰ类为住院医疗年度内最高支付限额,与住院医疗年度内最高支付限额合并计算,Ⅱ类慢性病为5000元。另参加居民医保的未确定为门诊特殊慢性病的并需采取药物治疗的“两病”(糖尿病、高血压)患者,可在门诊统筹定点医疗机构按照“一级及以下定点医疗机构65%;二级定点医疗机构50%。年度内报销封顶线“高血压400元、糖尿病500元。”的标准报销降血压、降血糖药品费用。
3
“门慢”可以在所有医疗机构就诊吗?
门慢实行定点医疗机构管理制度,参保人员在申请门慢待遇资格时,原则上须选择一家定点医疗机构作为门慢定点医疗机构。门慢定点医疗机构一个自然年度内不允许更换
4

“门慢”能否申请异地安置?
可以。办理异地安置后,省内异地门慢费用可直接结算。跨省门慢费用先由个人现金垫付,参保人员在当地医保定点医疗机构就医后,保留好门诊发票原件、门诊费用明细清单原件,然后按照零星医疗费用报销程序办理费用报销。


关于零星报销


5

医保哪些情况可以零星报销?
参保人员因公出差、学习、探亲、休假、旅游等期间,由于病情紧急,来不及办理异地急诊备案或未携带社保卡而发生的住院医疗费用(含入院前72小时内急诊费用);
已办理异地就医备案(异地急诊、异地安置、转诊转院),在未实现异地就医直接结算的医疗机构发生的医疗费用;
其他符合医疗保险基金支付管理规定的医疗费用。
6

医保不报销哪些费用?
超出《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》范围的;
应当由第三人负担的;
应当由公共卫生负担的;
应当从工伤保险基金中支付的;
政策规定的不予支付的其他费用。
7

医保住院费用报销比例标准是多少?
参保人员住院需要首先负担住院起付线。居民医保政策规定一、二、三级医院每个自然年度内首次住院起付线分别为100、400和600元,在二级、三级定点医疗机构年度内第三次及以后住院不再设起付标准。
基本医疗保险统筹基金最高支付限额年度内为10万元以下的政策范围内住院费用,居民医保报销比例为一级医疗机构90%;二级医疗机构80%;三级医疗机构60%;转外诊50%,同时经基本医疗保险报销后,政策范围内个人负担医药费用(含住院和门诊特殊慢性病)超过大病保险起付线的部分,按60%的比例报销。
大病保险统筹基金最高支付限额年度内为25万元以下的政策范围内住院费用,居民医保报销比例为一级医疗机构90%;二级医疗机构85%;三级医疗机构80%;转外诊70%,城乡居民基本医疗保险和大病保险合并计算年度累计最高支付限额为35万元。
8

住院期间是否所有的药品、诊疗项目都可以报销?
《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》范围内可按比例报销:
甲类药品、耗材和诊疗项目:报销无个人先行自付比例;
乙类药品、耗材和诊疗项目:药品先行自付12%;耗材、诊疗项目先行自付15%,剩余部分按比例报销;
丙类耗材和诊疗项目:先行自付20%后按比例报销。
目录范围外的,属于自费项目,需由个人现金支付,医疗保险基金不予支付。
9

医保参保人员转诊转院费用如何报销?
参保人员办理转诊转院备案后,在转入的异地定点医疗机构住院治疗,医疗费用实行刷卡即时结算,参保人员只需按规定支付个人应现金负担的费用。


关于异地就医


10

什么情况下可办理异地安置?
参保人员长期驻外工作、学习或退休后长期居住在外地的参保人员,可申请办理异地安置医疗。异地安置待遇申报随时受理,办理三个月后生效,生效后在安置地发生的医疗费用,按本地报销比例计算。已办理异地安置人员取消异地安置后一年内不得再次办理异地安置。
11

如何办理异地安置手续?
登录江西省医疗保障局网站,进入“表格下载”栏目,下载并填写《江西省医疗保险异地备案表》。
参保人持身份证,提交表格至参保地医保经办窗口或发送表格照片、参保人身份证扫描件至医保异地就医邮箱进行备案。

各统筹区异地就医联络电话及邮箱:

1.安源区:电话0799-6819331,邮箱2500504717@qq.com

2.湘东区:电话0799-3377019,邮箱pxsxdqybj@163.com

3.上栗县:电话0799-3683208,邮箱slxylbzj@163.com

4.芦溪县:电话0799-7560070,邮箱lxydjy@163.com

5.莲花县:电话0799-7222815,邮箱563040457@qq.com

6.开发区:电话0799-6777030,邮箱Kfq_ybj@163.com


或者通过“微信小程序”办理跨省异地就医备案:

微信搜索“国家异地就医备案”小程序>选择“快速备案” 进行实名认证>实名认证完成后再次点击“快速备案”勾选备案方式、参保险种、参保地 - 参保地选择 - 江西 - 萍乡市-参保统筹区>填写备案信息 - 提交备案进行绑定后可。

12

转诊转院怎么办理审核备案?
参保人可在定点医疗机构医保管理部门领取《江西省医疗保险异地备案表》,经主管医生签字后,交该定点医疗机构医保管理部门。
定点医疗机构医保管理部门审核同意后,将《江西省医疗保险异地备案表》、参保人身份证或社保卡扫描件发送到参保地医保经办进行备案。
13

怎么办理异地急诊备案?
参保人员在异地出差、旅游突发疾病,需要急诊急救住院时:
条件允许的,将填写好的《江西省医疗保险异地备案表》及参保人身份证及急诊入院记录扫描件发送到参保统筹区经办邮箱申请异地急诊备案,经办人员对急诊备案材料即时审核,符合急诊标准的即时进行急诊备案,邮箱地址可见问题11。在省外就医的,还可通过微信小程序办理备案。
时间或条件不允许异地备案的,可不备案先行就诊,出院后按照统筹地区相应规定实行零星报销。

其他业务


14

如何申请并享受特药待遇?
就诊定点医疗机构特药责任医师提出特殊药品使用建议,填写《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》,并附疾病诊断证明书原件和医疗文书(基因检测报告、免疫组化报告、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结),经特药责任医师签字后,由该点医疗机构医保管理部门核定并报送至医保经办机构备案。
在异地就医的参保人可提交《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》及上述相关材料至参保地医保经办机构办理。
已办理特药备案的参保人员,持填写完整的《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》及处方,到自行选定的特药定点医药机构刷卡购买使用。
15

如何及时办理参加城乡居民基本医疗保险?
参保人员可在每年度10月1日至次年3月31日集中征缴期内通过江西省电子税务局使用微信或支付宝扫描二维码、支付宝赣服通、微信生活缴费、银行柜台及网上银行、各级税务纳税大厅等渠道自助缴费
16

新生儿或未及时缴费如何办理?
就新生儿需在出生后3个月之内凭出生证明和户口簿等材料免费办理当年参保手续,无参保记录或中途断缴的参保人员需到各级医保办事大厅办理缴费核定后再行缴费。参保人员如超过年度参保缴费期仍未缴费则视为终端当年度参保,只能参加下一年度的居民医保。
来源:萍乡市医疗保障局
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